Demande de rendez-vous

Prénom

Nom

Courriel

Téléphone


Êtes-vous un nouveau patient de la clinique?
OuiNon

Quel(s) spécialiste(s) souhaitez-vous rencontrer?
ChiropraticienMassothérapeute Thérapie du sport


Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous consulter? Donnez un brève description du problème (optionnel):

Vous souhaitez que nous communiquions avec vous par:
CourrielTéléphone

Quel est le moment idéal pour vous rejoindre?
Avant-midiAprès-midiSoir

*Vos informations demeureront confidentielles en tout temps

 

u

Des questions?

Pour toute question ou renseignement, veuillez nous contacter. Un chiropraticien IPSUM vous répondra dans les meilleurs délais.

Téléphone : (418) 915-6555

Call Now Button